2015年9月18日 星期五

降低血壓:除吃藥之外

對於高血壓,美國哈佛大學醫學教授加茲安諾 (J. Michael Gaziano) 的見解有別於美國的一般醫生。差別在於,他對病人的高血壓風險評估,不限於簡單的血壓計指數,而是把病人的體重控制和運動習慣考慮在內,要通過減肥和運動來提高降壓藥的功效。他自己身體力行,吃的是地中海式少肉飲食,經常跑步,還參與越野滑雪。

至少在美國,對於高血壓風險評估,標準很單一,就是血壓計的讀數。相對之下,對膽固醇水平會引致心臟病發作的風險評估,考慮的因素較多元,例如遺傳因素。二零一三年,美國「國家心肺與血液學院」邀請「美國心臟病學院」( American College of Cardiology) 與「美國心臟協會 ( American Heart Association) 聯合制定了新的膽固醇指引,對舊指引作了很大修改,包括不再建議向病人設定膽固醇的目標水平,而是用一條風險算式 (risk calculator) 根據各別病人的心臟病、中風風險等定出建議的水平。相對之下,對高血壓的風險評估就很簡單了,用血壓計量度一下就知道。

顯然,不同的人,相同的血壓,風險會不一樣,不能一樣對待。

加茲安諾教授認為,只以一個數值來評估血壓的風險,有很多不足。他說,定出血壓要降到 140 以下的指引後, 我若「讓一個病人的血壓從 180 降至 145,不算完成;讓病人從 140 降到 139,我就成功了」。

他有這樣一個病人,65 歲,曾經有一次心臟病發作;他讓病人的血壓從 200 下降到 150。按照140 這指標,這未算成功。要不要進一步以藥物把血壓降下去? 他卻認為,更重要的是要讓這位體重 225 磅 (103 公斤) 的病人減輕體重。他對病人說:「我們可以不斷讓你吃降壓藥,可是你若不做運動和控制體重,這場仗絕無勝算。」

另一位病人被譽為他的明星病人。這病人的血壓曾經高達 200,那時精神萎靡,心臟常有像被曝曬過一樣的灼熱感覺。在他的指導下,病人吃藥、減肥、做運動,體重下降了 60 磅 (27 公斤斤),如今差不每天都做運動。結果,血壓下降到 124。他對病人說:「你的血壓在向好方向轉變,比我預期的還好。這不是單靠藥物可以做到的。我覺得,你做運動和減肥起了重要作用。」病人高興的說:「我拿了個 A。」

可是,若按照 SPRINT 研究計劃定下的新指引,這兩位病人都未達標,還得多吃降壓藥,把血壓降到 120 以下。

這可能反映了西方科學的一個問題。西方科學的一個「使命」,是要給天下萬事萬物的演變都找出準則來,然後以之判斷是非黑白。西醫就是這樣治病的。中醫與之迥異,認為每個病人的內部陰陽平衡都不一樣,調適的方法也就不同,講究「模糊的準確」。中西醫之根本不同,涉及哲學問題了。

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